【コラム32:ミスの種類】

人は誰でも間違えるものとし、様々な医療安全対策が取られていると思います。手順の作成、チェックリストetc… とても重要なことですが、臨床では取り決めが増え逆に業務が煩雑になったり、取り決めを守るための取り決めといったイタチごっこが生じてしまったりで、最終的に個人の問題でしょと言いたくなってしまう人も多いのではないのでしょうか?

間違いにも種類があります。文献によって分け方はさまざまですが、①ケアレスミス、②思い込みミス、③知らない・理解できていない、に分けられたりします。

間違いを減らすポイントは、なぜそれをするのか(目的)を理解し、間違った際の改善努力の方向を知り、必要な知識・スキルを身につけることですが、

①ケアレスミスの場合、自身の傾向を理解させることが必要となります。その際、表層的に自己の傾向を捉えるだけでは、また同じようなことを起こしかねません。どういった時にその傾向がでるのか、自己の傾向に対する具体的改善策および改善策が取れているかのチェックはどうするのかまで、主体的かつ具体的に考えてもらうことが重要だと思います。

②思い込みミスの場合は、他者から的確にフィードバックし、思い込みを是正することが必要です。その際には、思い込みが是正されているか、しっかりと自分の口で説明してもらい確認することがポイントだと思います。

③知らなかった・理解できていない場合は、その事象に必要なことをしっかり学習させる事と併行して、知らない・理解できていない事象に遭遇した時に、相談する等、どうすれば良いかを理解させる必要があるかと思います。

人は間違いや失敗を糧に成長するものですが、間違いや失敗が許されないのが医療です。間違いを防ぎつつ、どう成長させていくのか、永遠の課題かもしれませんね。

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