コラム162:集中治療室入室患者のタンパク投与量の実際

 最近、栄養管理における投稿が多くなりオンライン上でも情報交換やディスカッションがなされており素敵だなと感じます。そこで、今回はその流れにのって集中治療室入室患者のタンパク投与量の実際(1例)について紹介したいと思います。このコラムでも、過去に【コラム76:透析をしている重症患者のタンパク投与量って?(http://kansai-ccc.jp/2019/09/21/2474/)】の中でタンパク投与量については触れています。1.2~2.0g/kg/dayのタンパク投与量が推奨されているとのことでした。以下、過去に筆者が経験・介入した症例になります(情報は最小限にしています)。

 ICU長期入室、人工呼吸管理中の重症呼吸不全患者です(day:14)。せん妄状態による活動性の低下や原疾患の増悪に伴う呼吸不全も背景にありますが、全身性廃用も進行していました。実施可能なADLは低下しており、端坐位~立位まで実施できていた離床はベッド上でのROMや呼吸リハが最大量の負荷となっている状況です。実施中は、頸部や肩などの補助呼吸筋を使用がみられます。毎朝の回診でABCDEFバンドルのEについてディスカッションしていますが、活動耐用能の低下が進行していることから、改善に向けたプランの検討を受け持ち看護師、理学療法士とで協議しています。離床については、車いすの平行移乗を医療者4~5人で実施し、30分程度の移乗を目標にしながら継続することとしました。同時に、リハ栄養について、筋蛋白異化亢進を食い止めるために蛋白投与量を見直すこととしました。患者に現在投与している栄養投与量と必要栄養投与量を算出したうえで、集中治療室担当の管理栄養士とタンパク投与方法についてディスカッションしています。

<現行投与量>
テルミール:カロリー 400kcal/200ml、蛋白 14.5g、脂肪 15g、糖質 52.0g
を30ml/hで投与(720ml/日)。
□投与カロリー:1440kcal(テルミールのみ)
蛋白投与量=52.2g(208kcal)
□脂肪投与量=54g(486kcal)
□糖投与量=187.9g(751.6kcal)
□NPC/N比:1237/8.352=148.2kcal/g

<必要投与量>
身長:165cm、体重:52kg(理想体重59.85kg)
□BEE=1247kcal
□必要栄養投与量=1509kcal(ストレス係数:1.1、活動係数:1.1で計算)不足分69kcal/日
蛋白投与量:(1.2~1.5g/kg/日計算で)62.4~78g/日(249.6~312kcal)不足分8.4~25.8g/日
□脂肪投与量:52g/日(468kcal)2g余剰
□糖投与量:182.2~197.8g/日

 上記のように計算すると、不足タンパク量は1.2~1.5g/kg/日計算で8.4~25.8g/日でした。なぜ、1.2~2.0kg/日ではなく1.2~1.5kg/日で計算したかというと、超急性期というわけではなく亜急性期と考えられるphaseだったからだと思います。こうやって過去の症例をみると、介入のタイミングとしては遅い感は否めませんね。
 さて、投与方法ですが管理栄養士とのディスカッションにより、蛋白投与量1.5g/kg/日(78g/日)を目指して、不足分の25.8gをエンジョイプロテインパウダー(商品名)で分3投与(9g/回)することにしました。これらは、集中治療担当医にも伝えてコンセンサスを得ました。タンパク投与方法については、高たんぱく含有経腸栄養(ぺプタメン)なども広く認知されるようになり、ぺプタメン投与していればOKみたいな風潮も一部あります。しかし、投与によるメリットやデメリットは正しく評価するべきだと考えます。高たんぱく栄養なので腎機能に影響する部分もあるかもしれませんし、目標カロリーに到達するためには水分量も多くなるかもしれません(集中治療室で多く用いられる2.0kcal/ml製剤に対して、ぺプタメンは1.5kcal/ml)。漫然と投与し続けると、一般病棟退室後も良くわかっていない医師に延々と継続投与されるかもしれません。開始や変更のタイミングを検討すること、それ以外のパウダー製剤の検討なども選択肢に入れると、より良い管理になるのではないでしょうか?
 ここまでつらつらと述べてきましたが、これはあくまで単施設、単ユニットでの話です。広く、皆さんの施設での栄養投与方法(タンパク投与に対する考え方)なども教えていただけたらうれしいです。
 


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